시술 진정과 진통, Procedural sedation and analgesia (PSA)

■Procedural sedation and analgesia (PSA) 시술 진정과 진통

-PSA는 시술(procedures )시 sedation(진정)과 analgesia(진통)을 통해  환자의 불편감, 불안감, 불쾌한 기억 등을 감소시키기 위해 수행하는 것을 말한다.

-sedation(진정)는 환자를 재우는 약을 쓰는 것이고, analgesia(진통)는 진통제를 쓰는 것이다.

-쉽게 말해서 인공호흡기 등을 달고 있으면 불편하고 아프니까, 환자를 재우고 진통제도 준다고 생각하면 쉽다. 수면 내시경 검사(Conscious Sedation Endoscopy)의 경우도 비슷한 경우다. 의식이 있는 채로 내시경을 하면 힘드니까 자는 상태로 시술을 하는 것이고, 여기에도 보면 ‘sedation’이란 단어가 들어가 있는 것을 볼 수 있다.

 

■PSA를 위한 약물: propofol과 etomidate

-비교적 건강하고 혈역학적으로 안정한 환자들에게 선호되는 약물은 propofol과 etomidate이다.

-propofol과 etomidat는 ultra-short-acting sedatives로 onset과 recovery에 걸리는 시간이 짧다. 쉽게 말해서 환자를 빠르게 재우고, 빠르게 깨울 수 있기 때문에 안전하고 효과적인 사용이 가능하다.

-Propofol은 myoclonus(근육간대경련)을 일으키지 않기 때문에 시술(procedures) 성공률을 높일 수 있다.

-하지만 Propofol은 혈관확장효과와 심장 억제작용이 있기 때문에, 중환자나 심기능이 저해된 환자에서는 저혈압을 유발할 가능성이 있다.

-propofol과 etomidate 모두 호흡억제 발생 가능성이 있지만 환자에게 해를 끼칠 정도인 경우는 드물다.

 

■Propofol이 선호되는 경우

1) Musculoskeletal procedures(근골격 관련 시술)

 – Etomidate는 myoclonus(근육간대경련)을 일으킬 수 있기 때문에 시술(procedures) 성공률을 감소시킬 수 있다.

2) Patients with critical illnesses(중환자)

 – Etomidate는 용량의존적으로 부신을 억제한다. 이는 일반적인 환자에서는 문제가 없지만, 중환자들에게는 유해할 수 있다.

 

■etomidate가 선호되는 경우

1) 저혈압이 특히 우려되는 환자

-etomidate가 propofol보다 혈압 안정성이 더 높기 때문이다.

 

■ 장시간 PSA에 쓰는 약물

(혹은 ultra-short-acting agents(propofol과 etomidate)를 사용할 수 없는 경우에 씀)

-midazolam과 fentanyl의 병용투여가 흠히 사용된다.

-midazolam의 단독 사용으로는 심각한 호흡억제를 일으킨 적이 없다고 보고되었으나, midazolam과 fentanyl의 병용투여는 hypoxia와 apnea, 기도에 대한 문제를 일으킬 수 있다.

-Ketamine도 장시간 PSA이 필요할 때 사용할 수 있다.  

 

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■PSA에 쓰는 약물 정리  

약물	Dosing	특징
Propofol (프로포폴) 예시: 프레조폴엠시티2%주	▶Initial dose: 0.5 to 1 mg/kg ▶Onset : 30초 ▶Duration : 5분 ▶Repeat dose (as necessary): 0.25 to 0.5 mg/kg every 1 to 3 minutes	▶진정 및 기억 소실 효과가 있으나 진통 효과는 없음. ▶신속한 효과 발현과 신경학적 회복 ▶주요 합병증이 없는 노인 환자에서 유용.(복용량을 ≥20% 감량하고 천천히 투여. 예: 3~5분 동안 천천히 주입). -호흡 억제, 저혈압 및 주사 부위 통증이 발생할 수 있음. - egg lecithin, soybean oil이 함유되어 있어 알레르기 원인이 될 수 있음.
Etomidate (에토미데이트) 예시:  에토미데이트리푸로주	▶Initial dose: 0.1 to 0.15 mg/kg ▶Onset : 5 ~ 15 초 ▶Duration : 5 ~ 15 분 ▶Repeat dose (as necessary): 0.05 mg/kg every 3 to 5 minutes	▶진정제이며, 진통 효과는 없음. ▶사용시 일반적으로 혈압이 안정적으로 유지되기 때문에, 저혈압 위험이 있는 환자에게 유용 ▶고령 환자나 신장 또는 간 기능이 저하된 환자의 경우, 낮은 용량을 사용해야 함. ▶Myoclonus, respiratory depression, injection site pain, and nausea/vomiting이 발생할 수 있음.
Midazolam (미다졸람) 예시: 미다졸람주	▶Initial dose: 0.02 to 0.03 mg/kg over 2 to 3 minutes Usual individual dose: 0.5 or 1 mg and titrated to effect Maximum single dose: 2.5 mg (1.5 mg in older adults) ▶Onset : 2~5분 ▶Duration : 30~60분 ▶Repeat dose (as necessary): May repeat after 2 to 5 minutes	▶진정제이자, 불안해소제임. 진통 효과는 없음. ▶PSA 시 fentanyl과 병용하는 경우가 많음. ▶경미한 진정 (불안해소)만 필요할 때 단일 요법으로 유용 ▶onset이 느리기 때문에, 초기 투여 속도를 더 천천히 해야함. ▶고령 환자 및 간 또는 신장 기능이 저하된 환자에서는 지속시간이 길거나 회복이 느리게 일어날 수 있음. 이 경우 낮은 용량과 더 긴 투여 간격을 사용해야 함. ▶다른 약제와 병용할 경우 용량을 줄여야 함.
Fentanyl (펜타닐) 예시: 펜타닐주	▶Initial dose: 0.5 to 1 mcg/kg ▶Onset : 2~3분 ▶Duration : 30~60분 ▶Repeat dose (as necessary): 0.5 mcg/kg every 2 minutes (usual maximum cumulative dose: 5 mcg/kg or approximately 250 mcg)	▶진통제이고, 기억상실 효과는 없음. ▶PSA 시 Midazolam과 병용하는 경우가 많음. ▶저혈압과 히스타민 분비 위험이 적음. 다른 약제와 병용할 경우 용량을 줄여야 함. ▶고령 환자나 신장 또는 간 기능이 저하된 환자에서는 투여량(단일 및 누적)을 줄이고 투여 간격을 더 길게 설정해야 함. ▶호흡 억제가 발생할 수 있음.
Ketamine(케타민) 예시:  케타민염산염주	▶Initial dose: 1 to 2 mg/kg over 1 to 2 minutes ▶Onset : 30초 ▶Duration :10~20분 ▶Repeat dose (as necessary): 0.25 to 1 mg/kg every 5 to 10 minutes (0.25 to 0.5 mg/kg if in combination with other sedatives)	▶해리성 진정제(Dissociative sedative) 이면서, 진통제와 기억상실 효과도 있음. ▶심호흡기 기능 억제가 적어, 저혈압 위험이 있는 환자나 기도 관리가 어려운 환자에게 유용 ->저혈압이나 기도문제가 있을 때 고려할 수 있다. ▶근육 내 주사로 투여할 수 있지만, 이 경우 진정 효과는 약 5분 정도 더딜 수 있음. ▶성인에서 Emergence reactions이 흔함. ▶Nausea, vomiting이 나타날 수 있음. ▶증상적 자극, 빈맥, 고혈압이 나타날 수도 있음. (드물게).
Dexmedetomidine (덱스메데토미딘) 예시: 덱스메딘주, 옴디덱스주, 프리세덱스주	▶Initial dose: Bolus: 0.5 to 1 mcg/kg over 10 minutes Infusion: 0.2 to 1 mcg/kg/hour ▶Onset :5~10분 ▶Duration : Post-continuous infusion: 60 to 240 minutes (dose dependent) ▶Repeat dose (as necessary): Not applicable	▶진정제. 일부 진통 효과. 기억상실 효과는 없음. ▶환기장애를 가진 환자나, 맥박 과속이나 고혈압이 특히 위험한 경우 유용함. ▶비강 내투여도 가능하며(2-3 mcg/kg), 다른 투여 경로를 사용하기 어려운 경우 진정과 마취 효과를 위해 사용됨. 하지만 효과 발현이 느리게 나타남. ▶간 기능 장애시 시작용량을 낮추어야 함. ▶호흡 억제와 기도 폐쇄 등의 부작용이 발생할 수 있음(드물게). ▶초회 투여량 및 빠른 용량 조절 시 느린 맥박과 저혈압이 발생할 수 있으나(투여량과 관련), 초회 투여량 및 고용량 주입 시 고혈압도 관찰된 바 있음.
Methohexital	▶Initial dose:  0.75 to 1 mg/kg ▶Onset :1분 ▶Duration :10분 ▶Repeat dose (as necessary): 0.5 mg/kg every 2 to 5 minutes	▶진통 효과는 없으며, 진정 효과와 기억상실 효과가 있음.. ▶노인 또는 신장 또는 간 기능이 저하된 환자의 경우, 낮은 용량(단일 및 누적)과 긴 투여 간격을 사용하여 오랜 시간 경과 후의 진정 작용이 있을 수 있음. . ▶심호흡 억제, 저혈압 및 빠른 맥박 등이 발생할 수 있음 ▶뇌졸중을 일으키거나 악화시킬 수 있음.

 

■ Ketofol 요법

"Ketofol"은 케타민과 프로포폴을 1:1 비율로 혼합한 것으로, 프로포폴 또는 케타민 단독 복용과 비교해서 보다 효과적이거나 안전한 선택은 아니지만, 더 일관된(consistent) 수준의 진정 효과를 제공할 수 있음. 예를 들어 추가적인 진정제 투여 횟수나, 수술 시 동요를 덜 발생시킨다. 케타민과 프로포폴을 사전 혼합하지 않더라도, 케타민 진정제를 선처방하고 이후 프로포폴을 단일 요법으로 조절하는 것도 가능하다.

 

 

referance:

lexicomp, Procedural sedation in adults: Medication selection, dosing, and discharge criteria