약대 과제] SOAP 노트, FARM 노트 작성법과 예시

 

약대, 약사] SOAP 노트, FARM 노트 작성법과 예시

 약대에서 약물치료학이나 실무 실습 공부를 하다보면 SOAP 노트 혹은 FARM 노트 작성을 많이 하게 된다.
SOAP 노트는 본래 의사들이 여러 가지 문제가 있는 복잡한 환자 케이스를 분석하기 위해 개발된 문서 형식이다. 현재는 의사뿐 아니라 간호사, 물리치료사, 약사 등등 의료 서비스 제공자 간의 의사소통 도구로 널리 쓰이고 있다. 동일한 형식을 사용하므로 표준화된 환자 분석과, 의사소통의 효율성이 증대되는 이점이 있다.
그러나 원래 의사를 위해 개발된 형식이라 약사들이 쓰기에는 잘 맞지 않는 부분이 있어, 대안으로 개발된 형식 중 하나가 FARM 노트다. FARM노트는 SOAP와 서술하는 내용은 거의 같으나 강조하는 부분이 다른 형식이라 볼 수 있다.
 
 

■ SOAP note

SOAP은 각각 Subjective, Objective, Assessment, Plan의 약자이며 각각의 구성은 다음과 같다.
 
▶S (Subjective)
- 환자의 치료 계획을 뒷받침할 수 있는 데이터, 근거 자료 중 ‘주관적 자료’를 의미한다.
- 주관적 자료라는 것은 수치로 측정이 어렵거나, 정확하지 않을 수 있는 ‘환자의 인터뷰 내용, 증상’ 등이 해당한다.
주호소(CC), 현재 진단력(HPI), 과거 병력(PMH), 사회력(SH), 가족력(FH), 알레르기 정보, 약물 부작용 반응(ADRs), 증상 관찰(ROS), 약물 복용 기록 및 환자 복용 순응도 등의 정보가 포함된다.
 
▶O (Objective)
- 환자의 치료 계획을 뒷받침할 수 있는 데이터, 근거 자료 중 ‘객곽적 자료’를 의미한다.
- 이 때의 객관적 자료라는 것은 ‘측정 가능한’ 정보를 의미한다.
- 바이탈 사인, 약물 농도, 약동학적 계산값, Lab 데이터, x-ray 사진, ECG 검사결과, 미생물 검사 결과, 미생물 검사결과, 요분석 등등이 예시이다.
 
▶A (Assessment)
-Assessment에서는 S, O를 분석에 대한 전문가적 분석과 평가에 기반한 의견을 서술한다.
-약사의 SOAP 노트에서는 환자가 가진 문제 중에서도, DRP(drug related problem) 즉 약물 관련 문제에 대한 평가가 핵심이다.
-약물관련 문제에는 부적절한 약물, 추가 약물의 필요성, 효과없는 약물 치료, 약물 투여량 조정 필요성, 약물 부작용, 부적절한 복약 순응도 등이 있다.
 
▶P (Plan)
-분석, 평가를 통해 찾아낸 문제점을을 해결하기 위한 계획을 서술한다. A (Assessment)과 P (Plan)의 내용이 잘 연결되어야 하며 타당성이 있어야 한다.
-치료 계획에는 약물 처방에 대한 중재(수정이나 중단)와 치료 목표, 향후 모니터링 계획, 환자 교육 계획 등이 포함된다.
-치료 계획과 목표, 모니터링 등은 구체적이고 환자에게 보다 효과적이고 경제적인 대안을 제공할 수 있어야 한다.
  
 

■ FARM note

- FARM 노트는 기존의 SOAP 노트 보다 약사들이 쓰기 좋게 만든 형식이다.
- FARM은 Finding, Assessment, Resolution, Monitoring의 약자이며 각각의 구성은 다음과 같다.
 
▶F(Findings)
- F(Findings)은 SOAP 노트의 S와 O 부분을 통합한 부분이라 할 수 있다. 약사들은 환자의 데이터 중 약물 관련 내용만을 집중하여 다루기 때문에 의사나 간호사 보다 다루는 데이터의 양이 적기 때문이다.
 
▶A(Assessment)
- A(Assessment)는 SOAP노트와 동일하게 F(Findings)에 대한 전문가적 분석과 평가에 기반한 의견을 서술한다.
 
▶R(Resolution 해결 방법)
- 약물 처방에 대한 중재(수정이나 중단)와 치료 목표를 서술한다. 문제에 대한 해결 방법을 서술하며 그 근거 또한 포함되어야 한다. 이미 발생한 문제가 아닌 예상되는 문제가 있다면 해결방안으로 예방법이 포함될 수 있다. SOAP 노트의 P에 해당하나 치료 계획에 대한 평가나 모니터링에 대한 내용이 M(Monitoring)으로 빠졌다는 것이 다른 점이다.
 
▶ M(Monitoring)
- 수립한 intervention(중재) 계획에 대한 효과나 안전성, 결과에 대한 follow up이나 모니터링에 대한 내용을 서술한다.
 
 

■SOAP노트와 FARM노트 형식 비교

SOAP	FARM
Subjective	Finding
Objective
Assessment	Assessment
Plan	Resolution
	Monitoring

 

반응형

 

■약대 SOAP 노트 예시

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▶Subjective Data
#1 History of Present Illness

20XX년. X월	- 좌측 유두에서 분홍색 분비물이 나옴, 좌측 유두 찌릿한 불편감
20XX년. X월	- DISU, T is / N 0/ M 0 진단 - Breast cancer, Lt. Stage 0, CTx.(-) RTx.(-) HT(-)

......중략
 
#2 Past Medical History
· HTN (-), DM (-), Pul. Tbc (-), hepatitis (-)
· 수술 경험 : 자궁 내막증 수술(2008)
 
#3 Family History
· 가계 중 유방암 환자: 없음
 
#4 Social History
· Smoking: (-)
· Alcohol: (-)
 
▶Objective Data
#1 Physical Examination

	신장 (cm)	체중 (kg)	BSA
20XX년 X월 X일	16X.X	6X.X	1.XX

......중략
 
#2 Medication Profiles

2022. 10. 20.	CTx	[AC #1] : 3주간격 cyclophosphamide 1000 mg IVF q24h qd, D1 doxorubicin 100 mg IVF q24h qd, D1
	Supportive care	1. N/V - aprepitant 125 mg PO qd, D1 CTx 1시간 전 → aprepitant 80 mg PO qd, 아침 식사후, D2-3

......중략
 
#3 Lab datas
[Hematology]
1) Hb (g/dL)
→ 12/27 기준 11.5 g/dL로 Grade 1 Anemia
2) E-ANC (/μL)
→ 11/8 기준 390 /μL : neutropenia Grade 4 ▶ grasin 300 ug 치료 후 정상수치 유지 중
3) WBC, PLT
특이사항 없음
 
[Non-hematology]
1) Total cholesterol (mg/dL)
→ 6/27이후 꾸준히 증가 추세, 12/27 기준 242 mg/dL
2) AST/ALT
특이사항 없음
3) CrCl, eGFR
특이사항 없음
 
▶Assessment
#1 Cancer stage
-S, O의 데이터에 기반하면 cancer stage는 ~에 해당한다는 내용을 서술
 
#2 Regimen 적절성
-현재 Medication Profiles과 환자 상태를 고려하여 가이드라인을 살펴봤을 때 해당 Regimen이 적절한지에 대한 내용을 서술.
 
#3 항암제 용량·용법 적절성
허가사항 상의 용법/용량과 환자의 BSA, 투약용량, 환자의 임상 증상, 신장 기능, 간기능 등을 바탕으로 적절성을 평가하는 내용을 서술.
 
#6 Drug Interaction
1) Cyclophosphamide, doxorubicin : Risk Rating C → Monitor therapy
: 병용시 doxorubicin의 심독성 증가 가능 → 지속적인 심기능 모니터링 필요
….중략
 
▶Plan
#1 항암요법
-HR/PR positive, HER2 negative, Stage IIA invasive breast cancer
-adjuvant AC #4 완료되어 Endocrine Tx 진행
          
#2 Monitoring
1) Follow up
: 23일 뒤 2023.1.19 외래 진료 예정, CBC (PLT포함), Serum electrolytes, liver/renal function tests 등 검사 시행
….중략
 

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■ FARM 노트 예시

-> 위의 SOAP 노트 내용을 위치만 바꾸어 배치하면 됨!