약리학_ 4장_근골격계 통증, 마취, 남용 약물

4장. 근골격계 통증, 마취, 남용

1.근육경련과 근육이완제

 

◆근육경련: 근육이나 근육군의 비자발적인 수축 현상. 장기간 근육수축은 강직성 경련(tonic spasm) , 여러 번 걸쳐서 반복적으로 빠르게 일어나는 수축은 간대성 경련(clonic spasm)

 

◆근육경련의 원인: 과도한 근육 사용, 항정신병제 과다투여, 뇌전증, 신경 장애, 저칼슘 혈증 등

◆근육경련의 치료: 비약물적 치료와 약물치료 병행. 약물치료에는 진통제, 항염증제, 중추신경에 작용하는 근이완제.

 

◆근육이완제(muscle relaxants)

연축 억제제	중추신경계에 작용. 주로 통증완화가 목적
신경근육 차단제	마취보조제. 수술 전이나 중환자실에서 기도삽관을 할 때 근육을 이완, 마비 시키는 데 사용한다.

 

◆경직(spasticity): 특정 근육이 수축상태를 계속 ‘유지’하는 것. 경련이 동반될 수 있다.

◆경직의 원인: 주로 대뇌피질의 운동영역 손상과 관련된 신경장애. 만성신경장애인 근긴장이상(dystonia)은 비자발적 근육수축과 통증을 동반하여 움직임과 자세에 변화를 준다.

◆경직의 치료: 비약물치료와 약물치료를 병행. 약물 치료는 CNS에 작용하는 여러 종류의 진경제를 사용하고, 신경근육접합부와 근육 조직에 작용하는 근육 이완제(신경 근육 차단제)를 사용한다.

 

◆근육관련 용어 정리 ▶긴장(tonus): 어느 정도 수축을 쥬지하는 것. 소량의 에너지만 쓰이므로 피로를 느끼지 않고 의식하지 않는다. ▶마비(paralysis): 흥분전달이 제대로 일어나지 않아서 수의적 수축 불가. ▶경련(spasm): 근육의 비자발적인 수축 현상. 시간이 지나면 기능이 떨어진다. ▶경직(spasticity):  특정 근육이 수축 상태를 계속 유지하는 것. 시간이 지나면 긴장도가 증가하여 단단해진다. ▶강직(contracture): 활동전위 없이 수축이 계속 일어나 근육섬유 내부가 파괴됨. = 비가역적 단축! 사후강직.

 

1)CNS에 작용하는 근육 이완제의 기전과 종류

기전 (아래 모두 CNS 작용)	종류	작용	부작용
진경제: 근육 손상에 의한 국소 경련에 사용.	Baclofen(GABA와 구조 비슷), Cyclobenzaprine(NE의 농도 높임)	뇌, 척수 활동 억제	졸음, 현기증
α2아드레날린성 작용제	Clonidine, tizanidine	척수 운동신경 억제	졸음, 현기증, 피로
BDZs(벤조디아제핀계) : GABA 수용체에 결합하여 억제성 활성 증가시킴. 편안~하게 만들어준다.	Clonazepam, diazepam, lorazepam(아티반)	감각과 운동 모두 억제	졸음, 어지러음, 두통

 

2)근육에 작용하는 근육 이완제

보툴리눔 독소: 콜린성 신경연접의 말단에서 ACh 분비를 차단한다. 눈가의 주름, 눈 경련, 편두통, 발한증에 효과.

Dantrolene: 골격근에서 Ca2+분비를 방해하여 근육 긴장을 줄이는 효과. 심하면 간괴사될 수 있음.

 

3) 신경근육 접합부에 작용하는 근육 이완제

=신경근육차단제(neuromuscular blockers; NMBs)

: 골격근의 니코틴 수용체와 결합하여 ACh의 결합을 방해하여 수의적 근수축을 차단한다. 기도삽관에서 호흡근육의 마비가 필요한 경우, 마취 전 보조적으로 사용 한다.

호흡근육 마비를 잘 모니터링 하면서 사용해야 한다!

비탈분극성 차단제	Curare -> 장시간 외과수술에 보조적으로 이용 Vecron(베크론, veruronium bromide)
탈분극성 차단제	Succinylchloline -> 기관 내 삽관, 기계 환기에 이용

 

 

2. 통증 조절제(아편 유사제/비아편 유사제)

▶통증? 불쾌한 감각이나 감정적인 경험. 신경적, 화학적 기전이 있다.

▶통증의 원인: 통각수용체 통증, 신경병성 통증(신경의 직접적인 손상, 진통제에 잘 반응하지 않는다)

 

통각수용체 통증의 기전

▶변환(transduction): 말초신경의 감각신경 말단에 존재하는 통각수용체에서 염증 반응 일어남. 염증반응의 화학적 변화는 활동전화로 변환됨. ▶전달(transmission): 활동전위가 2개의 감각신경을 따라 척수의 신경종말로 전달된다. Aδ섬유는 수초로 싸여있어 분명한 통증, C섬유는 수초가 없어 무딘 통증을 전달 ▶조정(modulation): 통증 신호가 척수에 도달하면 신경전달물질(substance P)이 분비되며 다음 신경으로 자극이 전달됨. *신경 전달물질인 substance P는 CNS에서 분비되는 엔도르핀, 다이놀핀, 엔케팔린 등의 다른 신경 전달물질에 의해 조정되는데, 얘네들을 내인성 아편 유사제(endogenous opioids)라고 한다. ▶인지(perception): 통증 신호사 척수시상경로를 따라 뇌로 전달되고, 대뇌피질이 통증을 인지.

 

★통증과 염증은 밀접한 연관이 있다!

★왜 진통소염제인지 생각해보자!

 

◆통증의 치료 개요

약물 치료	아편 유사제
	비아편 유사제
비약물 치료

 

◆아편 유사제(opioid agonist)

중등도~중증의 통증에 효과. 마약물질(narcotic drug)로 의존의 문제가 있음.

μ, κ, δ 라는 3개의 수용체 군에 결합하여 효과를 나타낸다. 이 수용체들은 모두 GPCR과 관련되어 있고 adenylyl cyclase를 억제한다. 또한 연접이온 통로에서 K+유출을 증가시키거나, Ca2+유입을 감소시켜 활동전위 전달을 방해한다.

통증 조절에 주로 관여하는 것은 μ 수용체, κ 수용체이다.

μ 수용체	기계적, 화학적, 열에 의한 통증 반응 조절
κ 수용체	척수 뒤뿔에 존재하며, 화학적, 열에 의한 통증 반응 조절
δ 수용체	말초에 존재. 엔케팔린이 선택적으로 결합하여 통증 반응 조절

 

◆아편 유사제의 기전과 종류

*아래 표는 예전에 공부한 자료인데 referance를 다시 확인해야 할 것 같아요.

아편유사제 분류는 다른 글을 참고해주세요 -> https://sowoo118.tistory.com/660

순수 아편 유사작용제	Morpine Cedein	진통효과 진해효과   *양귀비 열매에서 추출하면 아편, 정제하면 모르핀, 모르핀을 아세틸화하면 헤로인	행복, 의존, 호흡억제, 기관지 수축 오심, 변비, 현기증
혼합 아편 유사작용제	Oxymorphone, Oxycodone Hydromorphone hydrocodone	진통효과 *  Oxycodone(모르핀 2배 진통효과) Hydromorphone(모르핀 7배 진통효과),
합성 아편 유사작용제	Fentanyl,   Methadone, Meperidien	작용 빠르고 지속시간도 짧음(15~30분), 강력한 진통효과(모르핀 100배), 피부 패치로 작용. 금단증상&유지요법에 사용, 단기 통증치료(48시간 이하)
부분 아편  유사작용제	Buprenorphine Pentazocine	μ작용, κ길항 μ길항, κ작용	약한 부작용 행복, 만족이 작음
아편 유사  길항제	Naloxone   Naltrexone	호흡 억제, 혼수상태 등 과량투여 부작용에 사용. 과량으로 사용한 아편 유사제를 신속하게 치환 Naloxone과 비슷한 작용. 작용시간이 더 길고 경구 투여 가능.	간독성

 

◆비아편 유사제 (다른 장 필기 추가로 참고하기)

: 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)와 acetaminophen 등 CNS 작용 약물 몇 가지.

종류	약물	작용	부작용
NSAIDs	Aspirin: cox1&cox2 억제 Ibuprofen: cox1&cox2 억제 Celecoxib: cox2 억제	해열, 진통, 소염, 혈액 응고에 관여 해열, 진통, 소염 주로 말초의 통증	위장관 출혈 위장관 출혈 두통, 소화불량, 설사, 복통
CNS 작용제	Acetaminophen: CNS에서 PG합성 억제   Tapentadol: μ(mu), NE 재흡수 억제 Tramadol(도란찐): μ(mu), NE, 세로토인 재흡수 억제	해열, 진통, 약한 소염(말초에서 COX저해 못하기 때문) 당뇨관련 신경병성 통증 진통효과, 호흡억제 약함	간독성     남용, 의존

 

 

3. 국소, 전진마취제

1) 국소 마취제(local anesthesia)

의식 소실 없이 인체의 특정 부의 감각을 상실시키는 약물. 간단한 내과 시술과 외과 수술, 치과 치료에 많이 이용. 약물의 화학 구조에 따라 esters, amides계 약물로 나뉜다.

Na+ 통로에 결합하여 전도를 차단한다.

Ester류 국소 마취제	Procaine Benzocaine
Amide류 국소 마취제	Lidocaine(단시간 외과 시술에 가장 많이 사용하는 국소 마취제. 정맥 투여시 항부정맥 치료제로도 사용) Bupivacaine mepivacaine

 

2)전신마취제

◆전신마취 단계

유도(induction)	마취제 투여~의식 소실까지 걸리는 시간. 보통 30~40초
유지(maintenance)	지속적인 마취를 유지하는 단계. 환자의 바이털 사인과 자극에 대한 반응을 상피면서 흡입, 정맥 약물을 사용. 보통 휘발성 흡입 약물을 많이 사용하고 fentanyl 같은 아편 유사제를 함께 사용하여 통증을 조절한다.
회복(recovery)	약물 중단~의식과 보호 반사가 회복 될 때까지의 시간.

 

◆흡입마취제

보통 마취 유지를 위해 사용. 치료 지수가 좁고, 마취제 농도를 변화시켜 마취의 기이를 빠르게 조절할 수 있다.

▶기전: CNS 신경세포의 Na+ 유입을 막아서 신경전달을 지연시키고, GABA 수용체 감수성을 증가시킨다.

▶가스: 아산화질소(nitrous oxide, N2O), 다른 흡입 마취제와 함께 사용하여 효과를 높인다.

▶휘발성 액체: isoflurane, desflurane, sevoflurane 등. 빠른 속도로 마취할 수 있고 근육 이완에 효과적이다. 대부분 심장혈관 및 호흡 기능을 억제하는 부작용이 있어 모니터링이 필요하다.

 

◆정맥 마취제

주로 진정작용을 목적으로 함. 1분 또는 이하로 신속한 마취유도를 일으키고자 할 때 흡입마취제와 함께 투여한다.

BDZs, opioids, propofol, etomidate, ketamine 등은 흡입 마취제의 용량을 줄일 수 있고, 부작용을 감소시킨다.

15분 정도의 간단한 의료 시술에는 단독으로 사용할 수 있다.

BDZs	환자의 진정과 기억상실
opioids	신속한 통증 조절
propofol	30~40초 이내의 빠른 마취 유도 작용과 진정작용
etomidate	마취 유도작용. 진통 작용은 부족하다.
ketamine	의식이 없고 심한 진통 작용이 있는 해리 상태(dissociated state)를 유발한다.

 

4. 약물 남용(drug abuse)

◆약물 남용이 발생하는 약물?

종류	약물	작용	부작용
중추신경 흥분제	메칠크산틴류: theophyline, 카페인 니코틴(담배) 코카인: 북미, 코로 흡입, iv 암페타민: 필로폰, 히로뽕, 엑스터시 메틸페니데이트	천식치료, 흥분제 신경절 흥분 흥분, 도취 폭력행동, 혼란, 망상 ADHD 치료제	암, 폐, 심혈관질환
중추신경 억제제	진정제: BDZs, 바비튜레이트 알코올: 술, disulfiram(술 회피) 아편 유사제: 모르핀, 헤로인, 옥시코돈, 펜타닐	진정효과, 수면효과 CNS 억제 진통효과	전신 문제
환각제	LSD: 복용 대마초(THC): 흡연 합성대마		공황상태, 나쁜 여행 지각파괴, 운동조화 손상 극도의 환각, 정신병적 반응

*나쁜 여행 -> 극도의 공황상태 의미

 

◆우리나라에서 주로 남용되는 약물

암페타민(필로폰, 엑스터시), 마리화나, 프로포폴

 

프로포폴(propofol)