약리학_7장_심혈관계 약물(고혈압/심부전/협심증/심근경색/부정맥)

7장. 심혈관계 약물

-심혈관계 질환이 암 다음으로 많은 사망원인이다.

1. 혈압의 개요 2. 고혈압 치료제 3. 심부전 치료제 4. 협심증, 심근경색 치료제 5. 부정맥 치료제

 

1. 혈압의 개요

심박출량(CO=Cardiac Output) = 1회 박출량(SV=Stroke Volume) * 심박동수(HR=Heart Rate)

1회 박출량(SV=Stroke Volume)은 70ml

심박동수(HR=Heart Rate)은 1분에 70회

-> 심박출량(CO=Cardiac Output)은 4900미리/1분. 즉 1분에 5리터 정도 내뿜는다. (거의 총혈액량이 1분이면 심장을 거쳐간다.)

 

1) 정상혈압

-흔히 혈압이라고 지칭하는 것은 ‘동맥’의 압력을 말한다.

높은 수축기압(심실 수축기) -> 120mmHg

확장기압(심실 확장기) -> 80mmHg

▶고혈압은 적어도 2회이상 혈압을 측정하여 140/90mmHg일 경우 진단

 

2) 1회 박출량(SV=stroke volume)의 조절

▶수출근력 크면 증가

▶심실의 확장기말부피(EDV)가 클수록 증가

 

◆전부하(pre load) -> 프랭크-스탈링의 법칙: 1회 박출량은 심실의 확장기말부피(EDV)에 비례한다.

◆후부하(after load) -> 확장기말부피(EDV) 부하 + 동맥의 저항(동맥이 좁아진다던지 경화가 일어나서 탄성이 줄고, 피가 나가기 어려운 경우)

*임상에서 전부하는 볼륨문제, 후부하는 심장 자체의 문제로 이해하면 된다.

* 박출 계수(ejection fraction): 후부하의 간접적인 표지자(지표?)

=SV/EDV

보통 계수가 52%.

50%가 넘으면 정상으로 보고, 그것 보다 작으면 심부전증(35%이하)쪽으로 가는 것.

 

3)맥박: 혈관의 박동!

Cf.심박동=심장이 박동. 그런데 거의 심방동이랑 거의 비슷하게 사용한다.

 

4) 심박동수의 조절 -> 자율신경계

 

◆혈압에 관여하는 인자들 (

: 혈액 부피, 심박출량, 세동맥의 지름, 정맥의 지름

(결국은 체액량이 많아지면 혈압이 올라간단 이야기~)

1) 혈액 부피	-음식이나 음료의 섭취가 많으면 혈액량 증가 -탈수나 출혈이 있으면 감소
2) 심박출량:	심박동수 * 1회 박출량 이지만~ 거진 혈액 부피와 같다.
3)세동맥의 지름	: 말초 저항(peripheral resistance)를 결정한다. *푸아죄유의 법칙: 혈류에 대한 저항은 유체가 흘러가는 관의 길이와 유체의 점도에 비례하고, 관의 반지름의 4제곱에 반비례한다.
4) 정맥의 지름	정맥은 혈액 부피의 약 60%를 수용! 정맥이 수축하여 심장으로 돌아가는 ‘정맥 환류’가 늘어나면, 평균 동맥압 상승

 

◆혈관운동의 조절

: 신경, 화학물질과 국소조절, 호르몬 신호

1) 신경

대부분의 세동맥은 교감신경의 자극을 받는다.

노르에피네프린(NE), 에피네프린은 α1수용체를 자극하여 혈관 평활근 수축시킴 -> 혈압 상승

심장, 간, 골격근의 β2수용체를 활성화 하여 ‘혈관확장’시킴. 위장기관의 혈액들이 이쪽으로 이동하는 효과

*복습(암기를 위해 간략하게만 적은 것) α1은 심장은 표적기관에서 제외. 혈과 수축! 혈압 증가! α2는 억제성이고 β1는 심장에 많고 강력 β2는 오히려 혈관 ‘확장’시킴. 심장이나 기관지쪽으로 혈액으로 보내는 역할 담당이라 생각하면 됨. β3는 방광이나 이완시키는 것

 

2) 화학물질과 국소조절

: 탄산가스와 젖산, 산소와 이산화탄소 농도, 산화질소, 아데노신(혈류증가), 히스타민과 키닌(혈관 확장제), 세로토닌(혈소판 활성화 혈관 수축시킴)

 

 

3) 흐로몬 신호: RAAS

-호르몬의 작용으로 신장과 심장은 긴밀하게 연결되며 혈압을 조절한다!

 

◆심혈관 기능의 조절

1) CNS의 심장과 혈관 조절

연수에 통합 중추가 위치하여, 심장과 혈관을 통합적으로 조절한다.

 

2) 압력 수용기 반사

목동맥과 대동맥의 압력수용기가 혈압 증감을 감지하여 심혈관 중추에 정보를 전달한다.

 

 

2. 고혈압 치료제

환자의 90퍼센트가 본태성=원인 모르겠다~

▶1차 약제: thiazide 이뇨제, ACEI, ARB, CCB

기전	종류	작용/부작용
이뇨제 1. thiazide 2. Loop 3.K-spariny	Hydrochlorothiazide, chlorthalidone Furosemide, torsemide Amioride, spirolactone, eplerenone	/통풍, 저칼륨혈증 /저칼륨혈증, 요중 칼슝증가, 이독성
RAAS 1. ACEI: ~pril 2. ARB: ~sartan 3. Rennin inhibitor	Captopril, enalapril, lisinopril Losartan, iribesartan, olmesartan Aliskiren(2차 약제)	혈관 확장, 수분 저류/마른 기침, 혈관부종   /고용량 복용시 설사
CCB Verapamil Diltiazem ~dipine	세동맥=심근 세동맥>심근 세동맥>>심근	/방실 차단과 변비   /두통, 어지럼증, 피로감

 

▶2차 약제: 교감신경 작용제, 혈관 확장제

->  α1-blocker, β-blocker, α2-작용제, rennin inhibitor, 혈관 확장제

기전	종류	작용/부작용
β blocker: ~olol 선택적 β1길항제 비선택적 β길항제	Acebutolol, atenolol, bisoprolol, esmolol Propranolol, sotalol, timolol, nadolol	폐 기능 손상 환자에 사용/성기능 장애 /COPD, 천식환자금기, 성기능장애
α1 blocker: ~zosin α1 + β blocker	Prazosin, terazosin, doxazosin Carvedilol, labetalol	/기립성 저혈압, 빈맥
α2 작용제	Clonidine Methyldopa	/구강건조, 변비
혈관확장제	Hydrazine, minoxidil(탈모치료제로도 사용_외용제) Nitroprusside, nitroglycerin	/반사성빈맥, Na와 수분 저류

 

*고혈압의 비약물 관리 -> 살을 빼라!

알코올과 나트륨 섭취 제한

포화지방산과 콜레스테롤 섭취를 줄이고 채소 많이 먹기

금연과 유산소 신체 활동 증가

스트레스를 줄이고 최적의 체중 유지

 

 

3. 심부전 치료제

◆심부전(heart failure, HF): 심장이 충분한 혈액 공급을 하지 못하는 상태

-고혈압, 판막이상, 심근경색 같은 혈액학적 스트레스에 의해 발생할 수 있음.

-보상성 심장 비대와 신경호르몬 활성이 일어나고, 심근은 점진적으로 수축이상이 악화된다.

-심박출량과 조직관류 감소

-정맥계 혈액의 저류로 폐부종, 말초부족이 일어남.

▶좌심부전 -> 폐울혈과 부종

▶우심부전=폐심장 -> 전신과 문맥계 충혈. *좌심부전이 우심부전의 원인이 될 수 있음.

 

◆심부전의 보상 기전

1) 교감신경 활성증가

2) RAAS 활성화

3) natriuretic peptide 활성화

전부하 증가는 나트륨이뇨펩티드의 유리를 증가시킨다.

나트륨이뇨펩티드에는 심방에서 분비되는 ANP와 심실에서 분비되는 BNP가 있다.

-> 혈관 확장, 나트륨이뇨, 레닌과 알도스테론 유리 억제, 심근섬유화 억제.

*심방이 커지면 나오는 물질임을 생각하며 내용 외워보자.

 

 

◆심부전 치료의 전략과 약물

-> 생활습관의 변화 + 약물 치료

▶심부전은 CCN랑 α수용체 약물 안 씀. 수축제 추가!

기전	종류	작용/부작용
이뇨제 1. Loop 2. thiazide 3.K-sparing(칼륨보존성)	Furosemide, torsemide Hydrochlorothiazide, chlorthalidone spirolactone, eplerenone	가장 많이 사용. 증상치료 경증에 사용 Aldosterone antagonist작용. 돌연사 감소
RAAS 1. ACEI: ~pril 2. ARB: ~sartan	Captopril, enalapril, lisinopril Losartan, iribesartan, olmesartan	증상완화, 생존율 개선/마른 기침, 칼륨혈증 증상완화, 생존율 개선
β blocker: ~olol 선택적 β1길항제 비선택적 β길항제 *α1+ β	bisoprolol, metoprolol succinate carvediol	/초기 과량투여는 심부전을 악화시킴 발병률, 사망률 감소
혈관 확장제	Hydralazine(세동맥확장) Isosorbide dinitrate(정맥확장) Nesiritide(BNP)	수축 부전의 심부전환자 증상, 생존률 개선 /두통, 어지럼증, 저혈압, 빈맥 심장보상기능 /급속 투여는 저혈압 발생
심근 수축제	Digoxin(Na/K ATPase 억제)   Dopamine, dobutamine(Ca 유입증가) Mirinone(Ca 유입증가)	강하고 천천히 뛴다/식욕감소, 구역, 구토, 부정맥, 저칼륨혈증 위험 급성심부전의 단기치료 급성심부전의 단기치료

 

*digoxin을 과량복용하면 고칼륨혈증이 생겨, 역치가 증가한다. = 부정맥위험

저칼륨혈증 환자에서 이런 일이 생겨 역치가 올라가면, 가뜩이나 안으로 들여올 칼륨이 부족한데 역치도 높은 꼴이 되니까 위험하다! 독성이 더 심하게 나타날 수 있다.

 

4. 협심증, 심근경색 치료제

1) 협심증

▶안정 협심증(stable angina): 가장 흔한 유형의 협심증. 관상동맥 관류 불균형으로 운동, 흥분, 스트레스 등의 산소 요구량 증가가 있을 때 압박, 쥐어짜는 느낌, 작열감 등의 증상으로 다양하게 나타난다. 보통 휴식과 nitroglycerin투여로 증상이 신속하게 완화될 수 있다.

▶불안정 협심증(unstable angina): 안정 협심증 보다 흉통 빈도가 크고, 낮은 운동에도 증상이 오랫동안 지속된다. 대부분 혈전, 죽상경화판 파열, 색전증, 혈관 경련 수축으로 발생한다. 휴식과 nitroglycerin 투여로 완화되지 않는다. 초기 치료는 morphine, O2, nitroglycerin, aspirin(MONA) 등이 사용된다.

▶혈관성, Prinzmetal, 이형 협심증: 휴식상태에서 발생한다. 주로 심장 동맥의 경축(spasm)에 의한 심근의 혈류감소가 원인이다. Nitroglycerin과 같은 혈관 확장제와 CCB에 신속하게 반응한다.

 

2) 심근경색증

*급성 심근경색증: 응급질환. 죽상경화판의 파열, 심장 동맥의 부분 또는 완전 폐쇄로 발생. 불안정 협심증과 심근경색증이 주요 유형이다.

◆심근경색의 임상 증상:

빠르고 약한 맥박, 쥐어짜는 듯한 지속적인 가슴 통증과, 혈압이 떨어지면서 나타나는 다한증. 구역, 구토, 호흡곤란과 부종도 나타날 수 있다.

◆심근경색의 진단:

임상증과 심전도, cardiac marker(CK-MB/Troponin 1)의 변화를 통해 진단할 수 있다.

*혈액검사에서 CK-MB이나 Troponin 1의 상승 -> 심장근의 손상 의심됨.

*심근경색에서의 심전도 변화: ST상승과 T파, QRS의 이상

 

◆심근경색의 치료

▶심장 동맥 조형술(coronary angiography, CAG)를 통해 정확한 혈관 상태를 파악한 후

▶경피적 심혈관 중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)를 통해 풍선확장술이나 스텐트 삽입술을 시행한다.

이것이 불가능하거나 막힌 혈관이 많을 경우는 관상동맥우회술(coronary artery bypass grafting:CABG[케비지])를 시행한다.

▶혈전용해제와 항응고제도 쓸 수 있다.

 

◆심근경색 후의 합병증

: 심실파열, 유두근 파열, 심실류 형성, 부정맥과 심장막염, 진행성 말기부전

 

◆협심증 치료제

-협심증의 약물 치료 목표: 증상 발현의 강도와 빈도를 줄이는 것. 장기적인 목표는 심부전, 부정맥, 심근경색 등의 심각한 결과를 예방하는 것.

-유기 질산염, 베타 차단제, CCB, 나트륨통로차단제

기전	종류	작용/부작용
Organic nitrate                 (유기질산염 -> 혈관확장제)	Nitroglycerin=NTG(속효성) Isosorbide mononitrate(지속성) Isosorbide dinitrate	급성증상 회복 /두통, 체위성 저혈압, 안면홍조, 빈맥
β blocker	Metoprolol, atenolol	강도, 빈도 줄임/혈관성, 경련성 협심증에 효과 없음.
CCBs	Verapamil(심근>말초)   Ditiazem(심근=말초) Amlodipine과 nifedipine	후부하 감소, 산소 소비량 감소 혈관성 경련성 협심증에 효과 있음   말초에 효과가 크다
나트륨통로차단제	Ranolazine	혈압과 맥박의 변화 없이 대사 효과 /오심, 구토, 변비, 두통, QT interval이 늘어날 수도 있다.

 

◆심근경색의 치료제(혈전용해제)와 보조약물

혈전용해제, 유기질산염, β차단제, ACEIs, 통증관리, 항혈소판-항응고제

*심근경색증의 약물치료 지침

1) CAG를 통한 혈관 폐쇄 확인 후 PCI, 혈전용해제 투여로 재관류시킨다. *혈전용해제는 alteplase(tPA[티피에이]), tenecteplase 등이 있다. 임상에선 보통 tPA[티피에이]라고 많이 부른다고 함. 2) organic nitrate, β blocker, ACEIs로 산소요구량을 줄여 추가적인 경색을 예방한다. 3) β blocker와 항부정맥제 사용으로 부정맥을 조절하고 예방한다. 4) aspirin, β blocker, ACEIs 사용으로 심근경색 후의 사망률을 줄인다. 5) 통증과 불안은 마약성 진통제들을 사용하여 조절한다. 6) 항혈소판제와 항응고제를 사용하여 혈전을 예방한다.

 

5. 부정맥(arrhythmia) 치료제

심방이나 심실의 심근 내에서 시작되는 서맥(bradycardia)과 빈맥(tachycardia), 정상 심실수축에 의한 불규칙한 리듬, 기능적 심실수축 없이 나타나는 비정상적인 탈분극(심실세동, VF), 그리고 전기적 활성이 전혀없는(asystol) 양상 등으로 나타난다.

-> 부정맥을 아려면 전기적 자극과 수축과 관련하여 이온채널을 알아햐 한다.

-> 부정맥 치료제는 크게 Class 1~4로 분류한다.

-> 부정맥은 종류가 많다~

 

◆부정맥의 종류

심방성 빈맥 심실성 빈맥	성인에서 분당 100회 이상의 빠른 심장박동이 나타나는 것. 심실성 빈맥은 심방성 빈맥보다 심각하다.
심방조동 심실조동	200~200회/분의 빠르고 규칙적인 심장박동. 심방조동은 치료가 필요할수도 있지만 보통은 치명적이지 않다. 심실조동은 즉각적인 치료가 필요하다.
심방세동 심실세동	심장박동의 완전한 무질서와 함께 빠르고 조화롭지 않은 수축. 심실세동은 즉각적인 치료가 필요하다.
심장차단	심장 전도계의 차단으로, 일부 또는 완전 차단될 수 있다. 1도, 2도, 3도 차단으로 분류된다.
조기심방수축 조기심실수축	동방결절 이외의 장소에서 자주 발생하는 기외 박동이며, 빈도가 높지 않으면 보통 심각하지는 않다.
동성서맥	동방결절에서 시작된 분당 60회 이하의 느린 심장박동이며, 심박조율기가 필요할 수도 있다.

 

◆심전도

▶P파: 심방 탈분극 SA node에서 발생한 흥분파가 심방근으로 퍼져나가면서 그려지는 파. 0.08초 ▶P-R 간격 흥분파가 심방에서 심실로 퍼져나가는 기간. <0.2초 ▶QRS 복합체: 심실 탈분극. 0.08초 ▶S-T분절 심실 탈분극의 지속시감(=심실 짜내는 시간). 0.08초 ▶T파: 심실 재분극 0.16초 ▶Q-T 간격 심실의 탈분극~재분극까지의 기간. 0.4초 *QT간격의 연장은 심실 부정맥을 의미하며 사망률이 높아진다.

 

◆심근의 활동전위 (칼슘이 들어와서 불응기가 길어지는 ‘고평부’가 심근세포의 특징!

 

▶심근의 활동전위와 부정맥치료제

Class1: 나트륨통로 차단제 ->  procainamide

Class2: β 아드레날린성 차단제 -> propranolol Class4: 칼슘통로 차단제 -> verapamil

Class3: 칼륨통로 차단제 -> amiodarone

 

◆부정맥 치료제의 종류와 작용, 부작용

기전	종류	작용/부작용
Class1 1A 1B 1C (지속시간, 효과에 따라)	Quinidine, procainamide: 0단계 Lidocaine, mexileline: 3단계 Flecainide, propafenon: 0단계	/수축부전은 금기
Class2	Meroprolol Esmolol	속효성 차단제
Class3	Amiodarone Sotalol Dofetilide, ibutilide	/독성이 있어 소량 사용 /QT 간격 감시
Class4	Verapamil Diltiazem
기타	Digoxin Adenosine Magnesium sulfate	PSVT 치료제